Туберкулёз и ВИЧ-инфекция
Общая цель
борьбы с туберкулезом заключается в снижении смертности, болезненности и
передачи туберкулезной инфекции. Наиболее надежным путем достижения этих целей
считается сосредоточение основного внимания на больных с впервые выявленным
туберкулезом легких, в мазках мокроты у которых микобактерии туберкулеза
определяются методом бактериоскопии. ВОЗ ставит задачей излечение не менее 85%
выявленных больных и выявление не менее 70% новых инфекционных случаев.
Распространение ВИЧ-инфекции существенно затрудняет как излечение, так и
выявление больных туберкулезом.
Добиться
излечения туберкулеза у 85% больных ТБ с положительными результатами
бактериоскопии мазков мокроты практически невозможно из-за их высокой
смертности, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Добиться хотя бы 70% выявления больных
также не представляется возможным, поскольку метод точного определения общего
числа таких случаев (для знаменателя) пока еще не найден.
Воздействие, оказываемое
ВИЧ-инфекцией на показатели туберкулеза:
1. Количество больных туберкулезом.
За последние
10–15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300–400% в странах
Африки, в которых значительное распространение получила ВИЧ-инфекция. Это
обусловлено в основном высоким риском реактивации латентной туберкулезной
инфекции у лиц, одновременно инфицированных ВИЧ. Наряду с увеличением общего
количества больных туберкулезом отмечено непропорционально высокое нарастание
числа больных с отрицательными результатами бактериоскопических исследований
мазков мокроты, а также числа больных внелегочными формами туберкулеза.
Увеличение количества больных означает значительное повышение нагрузки на
противотуберкулезную службу. Необходимо больше персонала, особенно специалистов
здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с туберкулезом, и
лабораторных работников; возникает повышенная необходимость в лабораторном
оборудовании, в противотуберкулезных препаратах. Возрастает потребность в
больничных койках для госпитализации больных на начальном этапе лечения. Создающаяся
при этом переполненность больничных палат существенно затрудняет обслуживание
больных и увеличивает опасность распространения нозокомиальных инфекций.
2. Увеличение частоты летальных
исходов.
Больные
туберкулезом, инфицированные ВИЧ, нередко умирают во время проведения
противотуберкулезной химиотерапии от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией.
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у таких больных развиваются
особенно часто, что вызывает необходимость прерывать противотуберкулезную химиотерапию
и предрасполагает к летальным исходам. Не должна вызывать удивление более
высокая смертность как в процессе проведения противотуберкулезной химиотерапии,
так и после ее завершения у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с
ВИЧ-отрицательными. В странах с высоким распространением ВИЧ-ассоциированного
туберкулеза (страны Африки, Азии), приблизительно 30% ВИЧ-инфицированных
больных туберкулезом с положительными результатами бактериоскопического
исследования мокроты умирают в течение первых 12 мес. после начала
противотуберкулезной терапии. Еще 25% больных, завершивших полный курс
противотуберкулезной химиотерапии, умирают в течение последующих 12 мес.
Высокие показатели смертности ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом означают
значительно меньшую эффективность лечения с точки зрения затрат, которая
оценивается годами жизни, сохраненными больному. Отмечено, что исходы
туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с отрицательными результатами
бактериоскопии мазков мокроты могут быть даже хуже, чем у больных, выделяющих
микобактерии туберкулеза.
3. Увеличение количества рецидивов
туберкулеза.
Частота
реактивации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных больных значительно
выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Использование схем химиотерапии без включения в
них рифампицина, а также перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов
из-за развития побочных реакций на них ассоциируются с повышенным риском
реактивации туберкулезного процесса. К числу реактиваций относят как истинные
рецидивы туберкулезного процесса, так и его возобновление в результате
реинфекции.
4. Развитие лекарственной
устойчивости.
Вспышки
туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий были
описаны как в развитых, так и в развивающихся странах у больных, инфицированных
ВИЧ. Сама по себе ВИЧ-инфекция не является фактором, вызывающим множественную
лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, но она способствует ее
распространению в силу того, что сокращает сроки между инфицированием и
развитием выраженной формы туберкулеза.
Распространение
лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, особенно мультирезистентных форм
туберкулеза органов дыхания, обусловливает повышение эпидемиологической
опасности источников инфекции и, в первую очередь, для ВИЧ-инфицированных лиц.
В отличие от других оппортунистических инфекций (герпетическая инфекция,
саркома Капоши и др.), которые также осложняют течение ВИЧ-инфекции, туберкулез
представляет опасность для окружающих в силу выделения возбудителя во внешнюю
среду. Поэтому рост заболеваемости туберкулезом, особенно вызванного
лекарственно-устойчивыми формами, среди ВИЧ-инфицированных лиц повышает риск
распространения туберкулеза и среди населения в целом.
Наиболее
частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких
(ТБЛ), степень клинических проявлений которого зависит от уровня
иммунодефицита.
При
ВИЧ-инфекции, на фоне снижения числа CD4-лимфоцитов существенно
ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров и, в
целом, иммунный ответ организма, что увеличивает (более чем в 10 раз)
восприимчивость к инфицированию и реактивацию дремлющих микобактерий
туберкулеза, а также интенсифицирует инфекционный процесс. У пациентов с
начальными стадиями ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не
отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ пациентов, включая положительный
результат микроскопии мокроты и обнаружение полостей распада при
рентгенологическом исследовании легких. На этом этапе туберкулез протекает как
самостоятельное заболевание и не имеет характера оппортунистической инфекции.
По мере
прогрессирования ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на
50—80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать
размножение и диссеминацию микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме. При
этом, чем более выраженным становится иммунодефицит, тем больше изменяются
тканевые реакции на возбудитель туберкулеза: утрачиваются продуктивные реакции,
увеличивается частота альтеративных реакций с диссеминацией возбудителя. В поздних
стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированные процессы, туберкулез
внутригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного
процесса, отмечается выраженная интоксикация. Более того, клиническая картина
туберкулеза может протекать атипично – с поражением средней и нижней долей
легких, в виде милиарного туберкулеза, внелегочных форм туберкулеза и с
микобактериемией. У больных с перечисленными клиническими проявлениями посевы
мокроты на МБТ могут дать положительный результат даже при отсутствии
рентгенологически определяемых изменений в легких.
На поздних
стадиях ВИЧ-инфекции при ТБ-ВИЧ по мере снижения иммунитета возможно развитие
других оппортунистических инфекций: пневмоцистной пневмонии (возбудитель
Pneumocystis jirovecii, прежнее название Pneumocystis carinii), кандидозного
эзофагита, криптококкового менингита и др., любая из которых может явиться
причиной смерти больного.
Нарастание
эпидемий ВИЧ-инфекции и туберкулеза увеличивают потребность в эпиднадзоре для
более точного уяснения тенденций развития этих эпидемий и для разработки
соответствующей стратегии борьбы с ними. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией среди
больных туберкулезом становится особенно важным, так как эпидемия ВИЧ-инфекции
продолжает обострять проблему туберкулеза, и необходимы новые срочные меры для
контроля этой развивающейся ситуации.
Эпиднадзор
представляет собой «систему сбора информации, необходимой для защиты,
разработки, планирования и оценки функционирования общественного
здравоохранения». Общими целями системы эпиднадзора являются сбор, анализ и
дальнейшее распространение точных сведений об эпидемиологической ситуации.
Эпиднадзор должен способствовать лучшему пониманию проблемы и обеспечивать
надежную, своевременную и экономически эффективную информацию о рекомендуемых
действиях. Мероприятия по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией обычно ориентированы на
целенаправленный сбор данных.
В
соответствии с международными подходами, эпиднадзор за распространением
ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом в условиях различной распространенности
ВИЧ-инфекции предусматривает: информирование о целенаправленности ресурсов и
планировании деятельности в отношении лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, а
также мониторирование эффективности этих мероприятий; повышение осведомленности
политиков, специалистов и общественности по поводу этой ситуации; оценка
необходимости взаимодействия между программами по борьбе с ВИЧ-инфекцией и
туберкулезом для выработки и осуществления объединенной стратегии по борьбе с
сочетанной патологией ТБ/ВИЧ-инфекции; обеспечение информацией по эпидемии
ВИЧ-инфекции и ее влиянии на больных туберкулезом; количественная оценка
необходимости проведения АРТ больным туберкулезом.
